HYDROTERAPIE A DIABETICKÉ DEFEKTY NA DOLNÍCH KONČETINÁCH

Obávanou komplikací u diabetiků jsou defekty v typických lokalizacích na dolních končetinách, neboť jejich přítomnost a časté recidivy vždy zvyšují riziko případné amputace různého rozsahu, která záleží hlavně na postižení hlubokých struktur, tj. šlach, kloubního pouzdra, kloubů a kostí. Kromě poruchy prokrvení přispívá velkou měrou ke vzniku defektů neuropatie, která svým komplexně nepříznivým vlivem na trofiku a anatomii končetiny diabetika způsobuje, že defekty mohou vznikat i na končetinách, které nejeví klinické známky ischemie. Jde o tzv. neuropatické defekty. V přítomnosti určitého stupně ischemie mluvíme o tzv. neuro-ischemických defektech či defektech čistě ischemických. Rizikové faktory jsou mužské pohlaví, trvání diabetu nad 10 let, periferní neuropatie, abnormální struktura anatomické nohy/deformity, poškození funkce biomechanicky anatomické nohy, ischemická choroba dolních končetin, kouření, předchozí kožní vřed či amputace, neadekvátní obuv nebo odlehčení, špatná kontrola glykémie a obezita.

Na vzniku ulcerace se uplatňuje hlavně kombinace dvou a více faktorů. 50-60 % defektů je čistě neuropatických a při absenci infekce jsou optimálně léčitelné.
40-50 % defektů je neuro-ischemických, kde musíme různým způsobem končetinu cévně-chirurgicky či radiologicky ošetřit, přičemž až 50 % defektů se infikuje. Právě infekce je dalším velmi důležitým faktorem, zejména míra kolonizace spodiny defektu a vlastní infekce v okolí postižení, jdoucí ruku v ruce s masou postižené tkáně. Vysoké mechanické tlaky v došlapové plosce končetiny, při kterých klesá míra efektivního prokrvení v postižených segmentech a odvalových hranách anatomické nohy stěžuje boj složkám imunitního systému a dostupnost antibiotik. Vše potencuje míra ischemie daná postupným zužováním a uzávěry větších tepen, která je u diabetiků 10 x častější než u nediabetiků a to preferenčně na bércovém řečišti. Riziko amputace je u diabetiků asi 10 – 20 x vyšší než u čisté formy ischemické choroby dolních končetin. Prevalence ischemické choroby dolních končetin u diabetické nohy je 20 %, prevalence ulcerací je 4-10 %. Taktéž je velmi důležitý fakt, že 60 % ze všech ulcerací recidivuje na původním místě do 2 let.

Vlastní defekt často vzniká až pod tvrdou ochrannou vrstvou a může dlouho unikat pozornosti.

Tvorba defektu

Stručně lze shrnout, že pro diabetickou nohu je typická určitá míra a typ neuropatie, infekce a ischemie, která je zároveň nejdůležitější určující faktor pro osud končetiny. Diabetická neuropatie s postižením jak senzorických, tak i vegetativních nervových vláken navíc mění a zkresluje klinické příznaky. Chybí například varovné příznaky bolesti z poškození tkáně, nejčastěji nevhodnou obuví, která spolu s vysokými tlaky v plosce nejdříve způsobí typické plošné zrohovatění kůže či mozol v místě namáhaném okrsku. Vlastní defekt, různě hluboký často vzniká až pod touto tvrdou ochrannou vrstvou a může dlouho unikat pozornosti. Často je objeven až při sekundární infekci, která postihuje v různém rozsahu různě hluboké tkáňové struktury. Druhým velmi častým spouštěčem tvorby defektu či lokální gangreny je vnější trauma, kamínek v obuvi či jiné zhmoždění, které pacient necítí. Končetiny diabetiků jsou teplé a oteklé, pokožka suchá a často praská, prsty se posunují do kladívkového postavení v rámci motorické neuropatie, tukový polštářek pod hlavicí záprstní kosti cestuje periferně, tím odpadá jeho protektivní působení a usnadňuje tvorbu defektu či vředu právě zde. Pacienti taktéž většinou nemají v anamnéze klaudikace, které by upozorňovaly na rozvíjející se ischemii končetiny.

Léčba v krocích

Léčba vzniklých defektů probíhá následovně v několika rovinách, první je zabránění další destrukce tkání, dekomprese struktur, drenáž a primární sanace hlavně vlhké gangreny , tím více, kdy hrozí tvorba výpotku s infekcí v ohraničující se linii gangreny. Zákrok musí být náležitě radikální ve smyslu dekomprese a kontroly infekce, nikoliv však ve smyslu zbrklé amputace. Kompresivní terapie je v tomto případě velmi zásadní. Dalšími rovinami jsou agresivní celková ATB léčba, lokální uvážené počiny v defektu ve smyslu pravidelných převazů s vhodným krytím a mechanickým čištěním rány. Neméně důležité je kvalitní odlehčení. Toto vše za účelem získání času na cévní došetření a revaskularizaci, pokud je indikována. Zmíněné lokální krytí lze dělit do několika skupin, vždy jednotlivé skupiny jsou vhodné pro konkrétní fázi hojení chronické rány. Zprvu dominuje potřeba vyčištění rány od tzv. nekroz, tj. zbytků mrtvé tkáně a dekontaminace spodiny spolu se snížením sekrece z rány.

Foto: Aktivní krytí pro vlhké hojení ran HydroClean^®

K tomuto slouží speciálně vyvinuté preparáty podporující vlhké prostředí v ráně, šetrné rozpouštění nečistot a neživých tkáňových zbytků s jejich postupným odváděním vně rány spolu s bakteriemi, či jejich prostým pohlcováním. V další fázi hydroterapie podporuje tzv. granulaci, tj. tvorbu nové tkáně, která postupně vyplňuje a překrývá vzniklý defekt až po jeho okraj. Zároveň pohlcuje tvořící se přebytečný tkáňový mok a udržuje konstantní podmínky na spodině rány vhodné pro rychlé hojení. Další výhoda je snížením lokální bolestivosti a ochrana před druhotnou infekcí. Tímto způsobem správně indikované preparáty významně urychlují a zjednodušují celý proces hojení. V poslední fázi, nazývanou též fází epitelizační je podporováno přerůstání nových kožních buněk. Ty rostou od okrajů defektu a postupně jej překrývají nebo podporují uchycení a přihojení chirurgicky umístěného kožního štěpu. Výběr typu preparátu vlhké terapie pro danou fázi hojení rány by měl zkušený lékař, věnující se této problematice.