DIABETES A RIZIKA DIABETICKÉ NOHY

Jaké procento populace se v současné době léčí s diabetem? 

Podle dat z ÚZIS má diabetes (cukrovku) zhruba 8 % české populace. Počet nemocných na celém světě i v České republice každoročně roste. 

Asi u 93 % nemocných jde o cukrovku 2. typu, která je sice tradičně nemocí starší generace, ale čím dál častěji jsou to i mladí lidé, kteří si nemoc vypěstovali nezdravým životním stylem a trpí obezitou. Kolem 5–7 % nemocných má cukrovku 1. typu. Toto onemocnění je až na malé výjimky životním osudem a to ať je člověk štíhlý nebo obézní, ať měl nebo neměl rád sladké.

Hrozí riziko výskytu doprovodných komplikací?

Jde primárně o onemocnění projevující se zvýšenou hladinou cukru v krvi, ale charakteristické je pro ně také riziko následných zdravotních problémů, které se mohou dostavit. Ač se traduje, že cukrovka nebolí, mají diabetici i opačnou zkušenost. Trpí například polyneuropatií (poškozením nervových vláken hlavně na nohách), která může vést k urputným bolestem a „neklidným nohám“, časem může dojít k ubývání svalové hmoty a zhoršování motoriky. Těžko se lze vyrovnat s poškozením nebo ztrátou zraku, s onemocněním ledvin a dialýzou. Nejpočetnější skupinu tvoří ti diabetici, kteří mají aterosklerózu. Jedná se o poškození tepen, které okysličují srdce, mozek a dolní končetiny. Zhoršené prokrvení může vést k srdečnímu infarktu, mozkové mrtvici nebo diabetické noze. Hovoří se o tzv. kardiovaskulárních komplikacích.

Je třeba zmínit i komplikace bezprostředně plynoucí z neočekávaných výkyvů hladiny krevního cukru. V případě poklesu hladiny krevního cukru pod dolní normu se nemocný ocitá v tzv. hypoglykémii. Ta ohrožuje především diabetiky 1. typu. Hypoglykémie, pokud není včas podán cukr, může progredovat do ztráty vědomí. V opačném případě, kdy hladina krevního cukru neúměrně stoupá, jde o tzv. hyperglykémii. Hyperglykémie může vést k překyselení organizmu, tzv. ketoacidóze, což je život ohrožující stav.

Přidruženým onemocněním je např. diabetická noha. Jak se projevuje a kdo je rizikovou skupinou?

Nohy jsou z podstaty své funkce vystaveny každodenní zátěži. Chůze vyvolává tlak na chodidla vedoucí ke kontinuálnímu kožnímu stresu a možnému zranění. Pokud je v nohou přítomný cit, pak se člověk zranění instinktivně ubrání, např. vyjme kamínek z boty, vymění těsné boty za pohodlnější, udělá si přestávku, aby si nohy odpočinuly. Toto bohužel u části diabetiků nezafunguje z důvodu absence bolesti. Tím se dostáváme k vysvětlení pojmu diabetická noha.

Diabetickou nohou jsou ohroženi především ti diabetici, kteří mají polyneuropatii spojenou s poruchou citu v nohou. Při tlakovém zatížení nohy chůzí necítí bolest a trvá-li tento stav nadlimitně (nevhodná obuv, neošetřené otlaky a praskliny na nohou, kamínky v obuvi, shrnuté ponožky), vzniká za uvedených okolností rána na místě s nejvyšším tlakovým zatížením – na plosce nohy, špičkách prstů, na malíkové či palcové hraně nohy nebo patě. Noha je na tom odjakživa hůř po stránce hygieny, takže se rány snadno zanítí. A pak, protože pacient dál po nebolestivé ráně šlape, se z nohy stává „otloukánek“. V původním slova smyslu jsou diabetická noha a diabetická polyneuropatie spojené nádoby. Velmi špatná prognóza bývá tam, kde je současně již zmíněná ateroskleróza s  poruchou prokrvení nohou.

Jaká jsou rizika, jak jim předcházet a jaká je prevence diabetické nohy?

Ránu na noze se přes veškeré snahy nemusí dařit zhojit. Noha může dospět do gangrény, která se léčí chirurgickým zákrokem s odstraněním infikovaných tkání. Rozsáhlá devastace nohy je v konečném stadiu řešena vysokou amputací pod kolenem nebo ve stehně. Počty vysokých amputací v České republice v posledních letech podle ÚZIS zásadně nenarůstají. Malých amputací na chodidle v úrovni palce a ostatních prstů až střední části nohy přibývá, ale tyto operace představují záchovné zákroky.

Předcházet těmto zdravotním problémům lze osvětou mezi nemocnými a aktivním přístupem samotných nemocných. Diabetik, který má poruchu citu v nohou, by si měl být této skutečnosti vědom a o nohy si sám pečovat. Měl by být prozíravý při výběru obuvi. V případě pohybových aktivit spojených s chůzí a tlakovým zatížením nohou musí množství pohybu dávkovat s rozmyslem a po skončení aktivit si musí nohy zkontrolovat. Samozřejmostí by mělo být pravidelné mytí nohou a promazávání kůže, aby se předešlo jejímu vysychání. Zapomínat se nesmí ani na pravidelnou pedikúru a obrušování tvrdé kůže. Při poranění na noze je třeba provést ošetření a včas konzultovat lékaře. Je to do jisté míry podobné jako u zubní prevence, kdy svědomitým čištěním zubů od začátku lze alespoň částečně předejít kazivosti chrupu. 

Pokud se rána vyskytne, jaký je nejlepší způsob hojení?

Důležité je všimnout si rány na noze včas. První pomoc je místo vydezinfikovat a překrýt obvazem. Pak je důležité vyhledat lékaře a domluvit se na dalším postupu.

Co se týče terapie samotné rány, používají se stejné postupy a prostředky jako na ostatní chronické rány, například bércové vředy. Rány se musí pravidelně čistit, jde o tzv. debridement pomocí chirurgických nástrojů a oplachových roztoků. Kontroluje se přítomnost infekce vyhodnocením rány, rozborem krve a mikrobiologickým vyšetřením. V případě infekce musí nemocný užívat antibiotika. 

Na rány se aplikují krycí materiály, které mají hojivé vlastnosti, podporují čištění a novotvorbu tkání a v nejlepším případě pomohou s obnovou kožního krytu. Krytí také pomáhá ke snížení bakteriální nálože v ráně a udržuje přiměřeně vlhké prostředí, což usnadňuje novotvorbu buněk. Krytí jsou vyráběna různými technologickými postupy. Například silikonová úprava díky „lepivosti“ udrží krytí i na problematických okrajových částech nohy. Alginátové krytí odvádí výpotek a přitom dál udržuje v ráně vlhké prostředí, aniž by docházelo k další maceraci. Z dalších, inovativních prostředků lze jmenovat např. hemoglobinový spray, který dodává difúzí spodině rány kyslík, kdy zlepšením okysličení spodiny rány opět přispívá k jejímu hojení. K hojení ran se v posledních letech s úspěchem využívají také prostředky s kyselinou hyaluronovou. Protože rána prochází několika fázemi, pro každou je třeba indikovat vhodný typ krytí, které je po danou dobu součástí terapie podobně jako tablety nebo inzulín. Výzkum stále pracuje s možností léčit rány pomocí ošetřených kmenových buněk z lidských zdrojů.

Pro úspěch terapie rány u diabetické nohy je nutné, aby po dobu léčení nohu pacient co nejméně namáhal. Z angličtiny jsme převzali výraz off-loading. Odlehčení by mělo vypadat podobně jako při zlomené noze. U pacientů, kde je špatný stav prokrvení končetiny, se zvažuje možnost zprůchodnění tepny balónkovou metodou (angioplastika) nebo operací (by-pass). 

U diabetické nohy fáze hojení střídají relapsy. Léčbu rány lze pak chápat jako dlouhodobou ošetřovatelskou péči s nejistou prognózou, tedy jako paliativní péči. Mrzí mě toto patetické zakončení. Nicméně je potřeba vědět, že cukrovku a její komplikace medicína zatím zcela „neporazila“.